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問診票

カップルカウンセリング・フルフィルメントのクライエント様用の問診票です。必須ではありませんが、事前に入力していただくと当日、時間をより有効に使えると思います。

お預かりする個人情報は、ご本人の同意なく第三者(ご家族を含む)に開示することはございません。

ご自宅へ郵便物等を送付することは一切ございません。ご住所は緊急対応を要する場合のみ使用します。緊急の場合を除き、当方から電話連絡することはございません。

【お名前】
例)山崎 孝

【ふりがな】
例)やまざき たかし

【性別】

【年齢】

【ご住所】
例)吹田市広芝町8-12 第3マイダビル302

【電話番号】
- -

【メールアドレス】

【ご職業】

【現在の通院・カウンセリング状況】
<精神科・心療内科>
<他機関のカウンセリング>

【過去の通院歴・カウンセリング経験】
<精神科・心療内科>
<カウンセリング経験>

【同居されているご家族】
現在、一緒にお住まいのご家族を教えて下さい。
例)夫、妻、長男、長女、なし

【別居されているご家族】
実家などのご家族を教えて下さい。
例)父、母、祖父、祖母、妹、弟

【当カウンセリングルームを知ったきっかけ】

【相談したいこと】

【事前に伝えておきたいこと】

 

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